三亞海棠灣恒大國際醫院在建工地“7·22”基坑坍塌事故調查報告

三亞海棠灣恒大國際醫院在建工地

“7·22”基坑坍塌事故調查報告

2017年7月22日16時30分許,三亞海棠灣恒大國際醫院在建工地發生一起基坑坍塌事故,造成2人死亡,1人重傷,直接經濟損失155萬元。

事故發生后,區委區政府領導十分重視,第一時間組織住建局、交安局、公安、消防等部門負責人前往出事點開展救援處置工作。

為查明事故原因,依法追究事故單位及負責人的責任,深刻總結教訓,采取有效措施防止類似事故再次發生。依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定,經區政府同意,于2017年7月25日成立了由區交安局、住建局、林旺派出所、人社局、總工會抽調人員組成的“7·22”事故調查組(以下簡稱事故調查組),對該起事故展開調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,深入勘查事故現場,調查詢問有關當事人,查閱有關資料,還原了事故發生的經過,認定此起事故是一起責任安全生產事故?，F將有關情況報告如下:

一、事故單位基本情況

·建設單位:三亞恒合融醫院投資管理有限公司。工商注冊號:460200000249502;類型:有限責任公司;住址:海南省三亞市海棠區龍海風情小鎮起步區L9-2商業A;法定代表人:彭晟;注冊資本:1億元整;成立日期:2016年01月15日。

·施工單位:中建三局第二建設工程有限責任公司。統一社會信用代碼:91420100177739097A;類型:有限責任公司;住所:武漢市洪山區魯磨路306號;法定代表人:樊濤生;注冊資本:十億元整;成立日期:2002年12月31日。

·勞資單位:深圳市鵬輝達建筑勞務工程有限公司。統一社會信用代碼:91440300078019529H;類型:有限責任公司;住址:深圳市寶安區西鄉街道共和工業路明月花都商務大廈F棟2202;法定代表人:謝新朋;注冊資本:200萬元整;成立日期:2013年09月10日。

·監理單位:廣州市恒合工程監理有限公司。統一社會信用代碼:91440101633203465N;類型:有限責任公司(法人獨資);住所:廣州市天河區黃埔大道西78號3701房;法定代表人:嚴文穗;注冊資本:一億元整;成立日期:1997年6月30日。

·海棠區住房和城鄉建設局:依據《中共三亞市委、三亞市人民政府關于三亞市海棠區機構設置方案的批復》(三委[2014]37號),其主要職責:負責本區在建建筑工地施工現場的安全檢查監督和事故處理及綜合整治、計劃生育、文明施工的管理事項。

二、三亞市海棠區天氣情況

海棠區林旺自動氣象站顯示:2017年7月16日73.9毫米(暴雨)、7月17日0.4毫米(下雨)、7月18日14.1毫米(中雨)、7月19日無雨、7月20日雨量5.4毫米(小雨)、21日雨量1.5毫米(小雨)、22日17.9毫米(中雨);16—19日極大風速分別為:18.9米/秒(8級)、7.6米/秒(8級)、6.8米/秒(8級)、5.8米/秒(8級);20—22日5.8米/秒(4級)、6.0米/秒(4級)、6.9米/秒(4級)。

三、事故發生經過及應急救援情況

2017年7月22日上午10時許,三亞氣象部門下發了臺風大雨預警信號,隨后三亞市建設工程質量安全監督站下發了防臺防汛停工的緊急通知(三建監[2017]28號),要求在建工地全面停止施工。11時30分,三亞海棠灣恒大國際醫院在建工地收到臺風預警及停工的有關通知后,中建三局第二建設工程有限責任公司立即組織廣州市恒合工程監理有限公司、深圳市鵬輝達建筑勞務工程有限公司緊急召開防臺防汛應急專題會議,要求停止現場施工作業,撤離現場施工作業人員至生活區休息。14時,廣州市恒合工程監理有限公司、中建三局第二建設工程有限責任公司、深圳市鵬輝達建筑勞務工程有限公司三方聯合針對現場防臺防汛停工落實情況進行全方位的安全檢查,確認無施工作業人員后關閉現場施工大門,留保衛人員值守。

15時左右,三亞市海棠灣地區突降大暴雨,暴雨時間持續至16時左右。正在生活區休息的李光武、鄧成平夫妻見雨勢稍小,擔心位于康復樓二號樓一號電梯基坑處剛砌筑完的磚胎模受風雨影響返工而影響個人收入(工人實行計件工資),在未收到復工指令的情況下,約上班組工友楊參濟(傷者)共3人從工地大門進入被值班保安羅海雷阻止后,他們三人又從臨時圍擋局部出現的破損處進入施工現場,私自前往工地查看磚胎模情況,準備再做臨時覆蓋加固作業。

16時30分左右,由于連日暴雨泡浸基坑邊緣的砂土路基,雨水泡浸的流沙產生巨大壓力擠壓基坑邊緣的承臺磚胎模,造成承臺磚胎模坍塌。值班保安羅海雷聽見現場“轟”的坍塌聲和工人的求救聲后,趕到現場并立即上報工地項目部負責人。

事故發生后,深圳市鵬輝達建筑勞務工程有限公司立即啟動應急救援預案,第一時間撥打110和120急救電話,工地救援小組迅速在現場組織展開救援,于16時40分將李光武、楊參濟救出,并利用本單位車輛將其送往解放軍301總醫院海南分院進行搶救;同時,現場救援小組與隨后趕到的住建、安監、公安、消防等部門一同對第3名被埋者進行施救。由于被流沙、磚墻包裹較緊,雨水未停,場地條件有限,救援隊伍擔心出現二次傷害事故,所以救援工作只能徒手挖掘。約18時,經過多方努力救出第3名被埋者。經120醫務人員現場診斷,確認被埋者鄧成平已無生命體征。

李光武和楊參濟送往醫院搶救后,楊參濟經急救后無生命危險、各項生命體征穩定,于18時40分轉入住院部治療(現轉入三亞市中醫院進行康復治療,身體狀況良好);李光武經解放軍301總醫院海南分院搶救無效,于21時宣布死亡。

四、死者基本情況和直接經濟損失

(一)死者基本情況

1、死者:鄧成平,女,52歲,漢族,住址:貴州省遵義縣團溪鎮和平村孫家灣組。

2、死者:李光武,男,48歲,漢族,住址:貴州省遵義縣團溪鎮和平村孫家灣組。

(二)直接經濟損失

事故直接經濟損失155萬元。

五、事故原因及性質

(一)直接原因

由于受5號臺風“奧鹿”、6號臺風“玫瑰”影響,連續幾天降雨,基坑護坡排水不及時,造成沙子土壤形成流沙,產生巨大壓力擠壓基坑邊緣的承臺磚胎模,承臺磚胎模坍塌,造成護坡連鎖垮塌。

(二)間接原因

1、深圳市鵬輝達建筑勞務工程有限公司:員工安全管理不到位,在受臺風影響多方發出工地全面停工的通知后,3名工人仍私自進入施工現場加班作業;員工安全培訓教育培訓教育不落,無安全培訓教育相關臺賬,造成員工安全意識淡薄。

2、廣州市恒合工程監理有限公司:安全監督管理制度不落實,安全檢查臺賬奇缺,對事故坍塌現場監管不到位。

3、李光武、鄧成平、楊參濟作為成年人,收到公司停止施工的情況下,擅自進入工地施工。

4、海棠區住房和城鄉建設局:對三亞海棠灣恒大國際醫院項目工地監督管理不到位。

(三)事故性質

綜合以上原因,經調查組認定:三亞海棠灣恒大國際醫院婦產醫院康復樓在建工地基坑坍塌事故,是一起安全生產責任事故。

六、事故責任認定及對事故責任者的處理意見

(一)事故責任認定

1、深圳市鵬輝達建筑勞務工程有限公司安全培訓教育不落實,無安全生產的培訓教育相關臺帳;安全管理責任存在空檔。在多方發出防臺防汛預警并要求工地全面停工的通知后,對工人管理不到位,存在有人私自進入施工現場加班作業的空檔,應負事故主要責任。

2、廣州市恒合工程監理有限公司安全監督管理制度不落實,安全檢查臺賬奇缺,對事故坍塌現場監管不到位,應負事故次要責任。

3、海棠區住房和城鄉建設局對三亞海棠灣恒大國際醫院項目工地檢查監督不到位,應負監管失察責任。

(二)對事故責任者的處理意見

1、依據《安全生產法》第一百零九條,建議由安全生產監督管理部門對深圳市鵬輝達建筑勞務工程有限公司處以三十萬元罰款。

注:《安全生產法》第一百零九條發生生產安全事故,對負有責任的生產經營單位除要求求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:

(一)發生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;

2、依據《安全生產法》第九十二條,建議由安全生產監督管理部門對深圳市鵬輝達建筑勞務工程有限公司現場負責人蔡威處以兩萬零一百六十元罰款。

注:《安全生產法》第九十二條生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責,導致發生生產安全事故的,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:

(一)發生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款;

3、依據《安全生產法》第一百零九條,建議由安全生產監督管理部門對廣州市恒合工程監理有限公司處以二十萬元罰款。

注:《安全生產法》第一百零九條發生生產安全事故,對負有責任的生產經營單位除要求求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:

(一)發生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;

4、依據《安全生產法》第九十二條,建議由安全生產監督管理部門對廣州市恒合工程監理有限公司現場負責人顧懷忠處以一萬八千三百六十元罰款。

注:《安全生產法》第九十二條生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責,導致發生生產安全事故的,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:

(一)發生一般事故的,處上一年年收入百分之三十的罰款;

5、建議在全區范圍內對海棠區住房和城鄉建設局監管失察行為進行通報批評。

七、事故防范和整改措施

三亞海棠灣恒大國際醫院婦產醫院“7·22”基坑坍塌事故充分暴露出企業在人員管控方面還存在薄弱環節,安全風險管控以及隱患排查還存在漏洞。為深刻吸取事故教訓,全面落實安全生產工作,最大地限度預防和減少安全事故的發生,提出以下防范和整改措施:

(一)三亞海棠灣恒大國際醫院婦產醫院建設方、勞資方、監理方要進一步理清思路,完善責任體系,強化組織領導,明確權力和責任清單,堅持一把手負總責,層層落實安全責任,嚴格做到安全責任到位,安全投入到位,安全培訓到位,安全管理到位和應急救援到位。加強較大危險因素的辨識和管控,加強對生產現場監督檢查,嚴防違章指揮、違規作業、違反勞動紀律的“三違”行為,加強對外包項目的安全管理,依法履行統一協調、管理和安全檢查職責。

(二)三亞海棠灣恒大國際醫院婦產醫院在建工地基坑護坡一帶立即停止施工,全面排查安全隱患,設立相關安全警示標識,增加現場管理人員,認真辨識護坡隱患并投入人力、物力、財力加固松散砂土護坡一線,特別是要消除康復樓二號樓一號電梯基坑護坡處流沙松散安全隱患,建立安全信息臺賬,著力抓好安全評估和報告制度,防止類似事故發生。在經得三亞市質監局檢驗合格后,報海棠區交通運輸和安全生產監管局和住房和城鄉建設局批準后方可施工。

(三)深入開展安全生產專項整治攻堅,強化事故隱患

排查治理和風險點、危險源的排查和管控。突出抓好事故易發多發的重點場所、重點部位和重點環節的治理,堅決不留死角,對查出的安全隱患要綜合分析、分類按級負責,明確好隱患的整治具體人和整治時限。進一步推進安全風險管控和隱患排查治理雙重預防體系建設,完善風險點危險源跟蹤、監測、預警、處置工作機制,防止“想不到”的問題引發安全風險和安全事故,確保安全生產排查治理工作取得實效。在發現隱患點或隱患源的處置過程中,要擬定操作性強的處置方案,嚴防在治理隱患過程中再次發生安全事故。

(四)海棠區住房和城鄉建設局要針對此次事故全面開展對三亞海棠灣恒大國際醫院婦產醫院建筑工地隱患專項整治,舉一反三,切實加強建設項目的安全督查,督促項目工地全面落實企業安全生產責任體系。

(五)進一步加強宣傳教育,營造安全生產的濃厚氛圍。要重點突出公益宣傳、突出隱患曝光,突出案例警示,突出事故教訓,突出法制宣傳,進一步拓寬宣傳渠道,充分運用有限空間條件和通訊平臺等有效手段,廣泛開展安全生產宣傳,及時進行安全風險提示、警示。依法開展安全生產培訓,切實提高從業人員的安全責任意識和安全技能。

7·22事故調查組

2017年10月16日